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山东省卫生厅


山东省卫生厅关于印发《山东省医院评审办法（试行）》的通知

鲁卫医发〔2012〕2号


各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构：

　　为深化医药卫生体制改革，做好全省医院评审工作，逐步建立科学、规范的医院评价与监管制度，促进医院加强内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量，保证医疗安全，根据卫生部《医院评审暂行办法》、《医疗机构管理条例》等有关文件要求，我厅制订了《山东省医院评审办法（试行）》。现印发给你们，请按照要求认真做好医院评审工作。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时与我厅联系。

　　省卫生厅联系人：谭成森，迟蔚蔚
　　联系电话：0531-67876150，67876153

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山东省卫生厅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一二年四月十六日



山东省医院评审办法（试行）

第一章　总则

　　第一条　为深化医药卫生体制改革，做好全省医院评审工作，逐步建立科学、规范的医院监管和评审制度，促进医院加强内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量，保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院评审暂行办法》等有关法律、法规和卫生部相关规定，制定本办法。

　　第二条　医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》和本办法有关要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理，加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

　　第三条　医院评审的目的是，通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

　　第四条　医院评审应坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，评审过程要围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

　　第五条　山东省辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医院均应参加医院评审。

　　第六条　市级以上卫生行政部门应建立评审组织。评审组织可以由卫生行政部门直接组建，也可以是卫生行政部门委托的第三方机构。评审组织在卫生行政部门的领导下，具体负责医院评审的技术性工作。

　　第七条　山东省各级医院评审标准由省卫生厅或由其指定市级卫生行政部门以卫生部各级各类医院的评审标准为依据，结合国家和省级人民政府卫生政策、医疗卫生工作重点、全省医院管理实际等，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，及时调整、修订并报卫生部备案后公布实施。

　　第八条　医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

　　周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。

　　不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第二章　评审权限与组织机构

　　第九条　省卫生厅成立全省医院评审领导小组，负责领导、组织全省医院评审工作。全省医院评审领导小组下设评审办公室，作为全省医院评审工作的评审组织。

　　第十条　全省医院评审办公室在省卫生厅和全省医院评审领导小组的领导下，负责以下事项的具体事务性工作：

　　（一）研究制定全省医院评审的政策、标准及其实施细则；

　　（二）研究制定全省医院评审工作制度、工作程序、工作纪律等；

　　（三）研究提出全省医院评审专家库的建设和管理办法，组建和管理省级医院评审专家库，组织开展评审专家培训与考核；

　　（四）具体负责全省三级医院评审的技术性工作，提出评审结论建议；

　　（五）研究提出确定、降低或撤销三级医院等次等重大事项的建议；

　　（六）对一级、二级医院评审结果进行抽查、复核；

　　（七）对全省医院评审开展质量控制和监督管理；

　　（八）完成省卫生厅和全省医院评审领导小组交办的其他事项。

　　第十一条　市级卫生行政部门成立本辖区内的医院评审领导小组，负责本辖区内二级和一级医院的评审工作。领导小组组长由市级卫生行政部门的主要负责同志兼任。

　　第十二条　市级卫生行政部门可指定县级卫生行政部门或有关评审组织负责辖区内一级医院的评审工作。

　　第十三条　上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审工作进行监督和指导，有责任和权力纠正下级卫生行政部门做出的不当评审结果。

　　第十四条　市级以上卫生行政部门应当组建由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成的评审专家库。全省医院评审专家库管理的有关规定由省卫生厅根据卫生部《医院评审专家库管理办法（试行）》制订实施。

　　第十五条　医院评审专家由卫生行政部门选聘。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加医院评审工作。

　　第十六条　卫生行政部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。

第三章　评审申请与受理

　　第十七条　医院评审周期为4年。

　　第十八条　卫生行政部门应当制订年度评审计划，在评审计划规定的时间内完成评审计划。

　　评审计划应包括以下内容：

　　（一）本年度纳入评审计划的医院名单；

　　（二）本年度评审工作的时间安排；

　　（三）本年度评审重点和组织实施方案；

　　（四）对医院评审标准及相关指标的调整计划；

　　（五）评审工作其他相关内容。

　　年度评审计划应在每年2月底前印发各有关医院，并报上级卫生行政部门备案。

　　第十九条　申请评审的医院应于本办法下发之日起1年内向相关卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料。等级证书有效期满申请复核的医院，应在等级证书有效期满前3个月提出评审申请。

　　医院评审申请材料应包括以下内容：

　　（一）《山东省医院评审申请书》；

　　（二）《山东省医院评审自评报告》；

　　（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

　　（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息；

　　（五）评审周期内各年度反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

　　（六）其他需要特殊说明的材料。

　　《山东省医院评审申请书》、《山东省医院评审自评报告》的格式和内容由省卫生厅制定下发，并根据评审工作需要及时调整、公布。

　　第二十条　申请评审的医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。

　　第二十一条　卫生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当作出是否受理评审申请的处理意见：

　　（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限。

　　（二）有下列情形之一的，不予受理：

　　 1.根据卫生部《医疗机构设置标准》和本地区的医疗机构设置规划，申请医院不符合医院级别要求的；

　　 2.医院评审结论为不合格，整改期限未到的；

　　 3.撤销医院等次或再次评审结论为不合格，未满4年的；

　　 4.申报材料弄虚作假的；

　　 5.接到卫生行政部门补正材料通知，逾期不补正或者补正不完全的。

　　（三）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正后符合要求的，卫生行政部门应当在10个工作日内做出予以受理的决定。

　　第二十二条　卫生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

　　第二十三条　医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请，并通知相关卫生行政部门根据有关规定做出降低级别等相应处理。

　　第二十四条　新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

　　第二十五条　医院可根据当地卫生行政部门的医疗机构设置规划情况申请开展相应级别、等次的医院评审。

　　医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

第四章　评审的实施

　　第二十六条　卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

　　第二十七条　评审专家与被评审医院存在利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家是否回避由卫生行政部门做出决定。

　　第二十八条　医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

　　第二十九条　书面评价的内容和项目包括：

　　（一）医院评审申请材料；

　　（二）不定期重点检查结果及整改情况报告；

　　（三）医院接受市级以上卫生行政部门组织的综合检查、专科评价、技术评估等的评价结果；

　　（四）医院接受市级以上卫生行政部门设立的医疗质量控制组织检查评价结果及整改情况；

　　（五）医院不良行为记录情况；

　　（六）卫生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、卫生支农、社会公益活动等重点工作的落实情况；

　　（七）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况；

　　（八）市级以上卫生行政部门规定的其他内容和项目。

　　第三十条　医疗信息统计评价的内容和项目包括：

　　（一）医院各年度出院患者病案首页等诊疗信息；

　　（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

　　（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

　　（四）市级以上卫生行政部门规定的其他相关内容和项目。

　　第三十一条　现场评价的主要内容包括：

　　（一）医院基本标准符合情况；

　　（二）医院评审标准符合情况；

　　（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；

　　（四）与医药卫生体制改革相关工作开展情况；

　　（五）其他相关内容。

　　第三十二条　社会评价的主要内容和项目包括：

　　（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

　　（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；

　　（三）在评审周期内市级以上主流媒体相关报导、调查情况；

　　（四）其他相关内容和项目。

　　第三十三条　评审小组应当在评审结束后5个工作日内完成评审报告，并经评审专家组所有成员签字后提交给评审组织。

　　评审工作报告应当包括：

　　（一）评审工作概况；

　　（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

　　（三）被评审医院的总分及评审结论建议；

　　（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

　　（五）其他需要说明的问题。

　　第三十四条　评审工作报告经评审组织审核同意后报评审领导小组。

　　评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省卫生厅另行制定下发。

　　第三十五条　与评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。

　　第三十六条　评审领导小组在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论，并报卫生行政部门。

　　评审结论应由卫生行政部门以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。

　　第三十七条　评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点检查，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。

　　不定期重点检查的具体内容与办法由省卫生厅另行制定下发。

第五章　评审结论

　　第三十八条　医院评审结论分为甲等、乙等、不合格三个等次。

　　第三十九条　甲等、乙等医院，由省卫生厅发给卫生部统一格式的等级证书及标识。医院的等级标识要与等级证书相符。

　　第四十条　等级证书及标识的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书及标识。

　　第四十一条　卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

　　第四十二条　医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

　　第四十三条　医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

　　再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

　　第四十四条　卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。

　　卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

　　第四十五条　卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

　　第四十六条　卫生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布。

　　第四十七条　医院评审结果不能自动转移。医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门书面报告，由卫生行政部门审查评审结论是否有效。

　　（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

　　（二）医院出现合并、联合、重组，或所有权、管理权及其工作性质、服务科室设置等发生重大变更的；

　　（三）发生其他可能影响医院规模、服务能力、服务水平的情形的。

　　卫生行政部门审查评审结果有效的，保持医院原有等次不变；卫生行政部门审查评审结果无效的，通知医院申请提前评审。

第六章　监督管理

　　第四十八条　卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

　　第四十九条　卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

　　第五十条　卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

　　第五十一条　评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门、评审组织应当及时予以纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

　　第五十二条　医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

　　（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违纪、违规行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

　　（二）评审过程中医院违反评审纪律，采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的；

　　（三）评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；

　　（四）市级以上卫生行政部门规定的其他情形。

　　第五十三条　医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

　　（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

　　（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

　　（三）以评审为借口盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

　　（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；

　　（五）评审过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；

　　（六）有其他严重违法、违纪、违规行为的。

　　第五十四条　医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

　　（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面发生重大事故或存在严重缺陷的；

　　（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

　　（三）拒不配合评审工作的；

　　（四）拒绝参加或者未按照要求完成对口支援任务等政府指令性任务的；

　　（五）未按照本办法第四十七条的规定，报告医院变更有关事项或申请提前评审的。

　　第五十五条　医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法、依纪给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。

　　第五十六条　卫生行政部门应当在每年2月底前将上一年度评审的医院名单、评价结论、评审工作总结报送上级卫生行政部门。

第七章　附则

　　第五十七条　中医医院的评审办法和评审标准由山东省中医药管理局根据国家中医药管理局的相关规定另行制定下发。

　　第五十八条　各市卫生行政部门可根据本办法制定本地区的评审要求。

　　第五十九条　本办法由省卫生厅负责解释。

　　第六十条　本办法有效期为2012年6月1日—2014年5月31日。